住院医师规范化培训是指刚刚参加工作的住院医师，根据全国规范化、同质化的培训计划，参加临床相关科室轮转，并在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范化要求和严格的考核，获得合格医师必备的知识、技能和态度[2]。临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少且非常重要的环节[3]。2013年底，在深化医改的大背景下印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[4]，从而全面启动了我国住院医师规范化培训制度建设。自文件颁布至今已有4年多的时间，住培工作已在全国医学院校陆续展开，住培政策的积极作用已初现端倪。我院的儿科住院医师规范化培训经验也受到国家卫计委科教司和中国医师协会领导的高度重视和同行的好评[5，6]。与此同时，住院医师规范化培训基地将同时具有进修医师、规范化培训医师、临床实习生、研究生等各级医师。在学员层次不一的境况下，如何保证规范化培训质量的同时，又要兼顾临床实习生的临床教学指导，这是临床教学的一个新挑战。探讨存在的问题并改进教学方法和制度，保证临床实习工作的有效完成，高质量的完成临床教学任务是一个值得深思的课题。本文从儿科临床带教的角度出发，结合我院临床工作的实际情况，围绕这一问题进行简要探讨。

一、实习生临床带教中存在的问题

1.儿科规范化培训基地学员层次不同。在儿科规范化培训基地中，同时具有规范化培训医师、进修医师、实习生、见习生等各级别学员，在全国规范化培训蓬勃展开的大背景下，从客观上讲，主要的人力、物力投入到规范化培训的教学，难免会相对忽视对实习生、见习生的带教。究其原因，主要是规范化培训基地的带教教师是一线工作的临床医师，日常的临床工作任务已经超负荷，同时还有科研、教学任务。近年来，各地频繁报道儿科医师荒，目前每千名儿童的儿科医师数仅为0.53名，儿科医生不仅有繁重的临床、科研工作，还要承担带教工作，包括规范化培训医师、见习生的带教工作，带教教师已无更多的时间和精力投入到实习生的带教工作。另一方面，各类学员间的知识层次不一，带教教师很难因材施教，因此也影响了临床实习生的教学效果。

2.规范化培训医师同实习生竞争教学病例。临床技能培训是住院医师规范化培训的主要部分，带教教师往往根据要求，更倾向于规范化培训医师的临床带教，包括病例收集、病人日常管理、临床技能操作、专科进展等。由于没有相应的制度要求，导致实习生教学管理力度不够，考核制度不够严格，这些在住院医师规范化培训开展以前也属于临床实习生的教学案例及临床技能操作机会，留给实习生的学习案例明显减少，大大降低了实习生主动学习的积极性和实习效果，严重者甚至导致实习生成为临床实习的“边缘人”，往往仅完成了病史的采集，而没有更多的实习机会。

3.实习生考研及就业压力的影响。随着就业压力的增大和医学生教育的精英化，在医学本科之后继续读研是80%以上本科生的选择[7]。实习生倾向于将大部分精力和时间用于考研准备，主观上忽略了临床实习工作；客观上，规范化培训医师由于新接触临床工作，同时又有制度上的要求，往往工作热情高，成为临床实习和工作的主体，实习生的实习机会和要求也相应减少，大多数实习生将更多的时间、精力用于准备考研，导致实习生更加忽视临床学习，严重影响了实习效果。

4.医疗环境变化。近年来，随着民众维权意识的增强，医患纠纷增多，很多患儿家长拒绝接受实习生的问诊、体格检查及一些操作。加上部分实习生个性较强，缺乏团队意识，不够自律和上进，在实习工作表现出畏难情绪。与以往相比，教师不敢放手让实习生操作也影响了实习生的积极性，如此下去就是恶性循环。

5.教科书滞后性及传统“灌输式”课堂教学方式的影响。教材编写不可避免的具有滞后性，现代医学新理念、新技术快速发展，日新月异，本科生学习的教材常常相对滞后，有些缺乏专业性，这导致实习生在临床实习时经常感到困惑，他们会觉得临床所见与自己学习的理论知识有很多不相符的地方。本科教学主要采取的是在大班中以多媒体教学课件为主、图片和各种模型为辅的LBL教学模式，见习阶段也以教师讲述为主，导致实习阶段学生的理论知识与临床实际案例不能很快、很好的结合且上手慢，从而与医护的配合和患者的沟通也显得生涩和被动。